Vorwort

Mit „Lagetyp-Trainer“ können Sie lernen und trainieren, den Lagetyp eines EKGs zu bestimmen. Die hier vorgestellte Methode beruht darauf, dass jedem Lagetyp ein charakteristisches EKG-Muster zugeordnet wird. Die sechs einfachen Muster können Sie sich mit den kostenlos als Download zur Verfügung gestellten Lernkarten im Handumdrehen einprägen. Die Lagetyp-Diagnose wird so zum Kinderspiel.
Mit Hilfe der Website können Sie Ihr Wissen dann verfestigen: Sie stellt stilisierte Beispiel-EKGs zur Verfügung, deren Lagetyp Sie mit der erlernten Methode bestimmen können.

Auf dieser Einführungsseite werden die theoretischen Grundlagen vorgestellt. Diese Grundlagen müssen Sie zur Erkennung des Lagetyps jedoch nicht beherrschen - hierzu reicht das Training der Mustererkennung mit den sechs Lernkarten vollkommen aus.

Grundlagen - die Lagetyp-Bestimmung

Betrachten wir die Bestimmung des Lagetyps an einem Beispiel:

Die QRS-Komplexe sind der Einfachheit halber als simple Zacken „nach oben“ oder „nach unten“ dargestellt. Die Einthoven-Ableitungen (I, II und III) sind blau, die Goldberger-Ableitungen (aVR, aVL und aVF) rot gezeichnet.
Es handelt sich um einen Linkstyp. Warum? Weil die Zacken in Ableitung II nach oben und in Ableitung III nach unten zeigen. Daran erkennt man einen Linkstyp schnell und zuverlässig. So einfach ist das. Glauben Sie nicht? Lesen Sie weiter, Sie werden es sehen...

Die genaueste Methode, den Lagetyp zu bestimmen, wäre sicherlich, die QRS-Komplexe der einzelnen Ableitungen in den Cabrera-Kreis einzuzeichnen und die Richtung des Hauptvektors grafisch zu bestimmen. Das ist zeitraubend, und deshalb macht es in der Routine-EKG-Befundung kein Mensch.
Trotzdem versuchen wir es hier einmal, um das Prinzip zu verdeutlichen:

Die Höhe der Zacke in Ableitung I zeichnen wir in einem festgelegten Maßstab auf der Linie für Ableitung I in den Cabrera-Kreis ein. Mit der Höhe der Zacke in Ableitung II verfahren wir genauso. Die Zacke in Ableitung III ist negativ, sie wird also auch in negativer Richtung in den Kreis eingezeichnet. Auch die Zacken aus den Goldberger-Ableitungen zeichnen wir entsprechend in den Kreis ein. Wenn wir jetzt die Senkrechten auf die eingezeichneten „Zacken“ zeichnen, dann treffen diese sich alle in einem Punkt. Wenn man diesen Punkt mit der Mitte des Kreises verbindet (hier grün dargestellt), erhält man die Abbildung des Haupt-Lagevektors.

Dieser bildet in unserem Beispiel mit Ableitung I (bei der im Cabrera-Kreis die Null-Grad-Markierung liegt) einen Winkel von +8°. Damit handelt es sich hier um einen Linkstyp, denn „Linkstyp“ bedeutet: der Haupt-Lagevektor liegt im Bereich von −30° bis +30°.
Wie gesagt, eine zeitraubende Methode. Nun erwartet zum Glück niemand vom EKG-Befunder, dass er die genaue Lage des Hauptvektors in Grad angibt. Vielmehr hat man den Cabrera-Kreis in Sektoren (eben die Lagetypen) eingeteilt und gibt sich damit zufrieden, zu beschreiben, in welchem der Sektoren der Hauptvektor liegt.

Die Methode, mit dieser Website trainiert wird, beruht darauf, jeden Lagetyp an einer charakteristischen Konstellation von jeweils zwei Ableitungen zu erkennen. In unserem Beispiel ist Ableitung II positiv (die Zacken zeigen nach oben), und Ableitung III ist negativ (Zacken nach unten). Das Besondere daran ist: Das ist bei jedem Linkstyp-EKG so. Wenn Sie also prüfen wollen, ob ein Linkstyp vorliegt, schauen Sie einfach, ob Ableitung II positiv und gleichzeitig Ableitung III negativ ist. Ist das der Fall, schreiben Sie „Linkstyp“ auf das EKG. Ist es nicht der Fall, dann liegt auch kein Linkstyp vor. Ganz einfach.

Warum ist das so?

Eine positive Zacke in Ableitung II bedeutet, dass die Erregung in die Richtung läuft, in die Ableitung II zeigt. Ableitung II zeigt in Richtung 60°. Die Erregung läuft also irgendwo in den Bereich, der in der obigen Zeichnung rot gezeichnet ist (denn sonst würde sie ja von Ableitung II weg laufen). Dieser Bereich erstreckt sich von −30° bis 150°.

Bezüglich Ableitung III ist es genau umgekehrt, denn Ableitung III ist in unserem Beispiel negativ. Eine negative Zacke in Ableitung III bedeutet, dass die Erregung von der Richtung, in die Ableitung III zeigt, weg läuft. Ableitung III zeigt in Richtung 120°. Bei negativer Ableitung III läuft die Erregung also irgendwo in den Bereich, der in der Abbildung blau gezeichnet ist. Es handelt sich um den Bereich von 210° bis 30°.

Wenn Ableitung II positiv ist und Ableitung III gleichzeitig negativ, dann muss der Haupt-Lagevektor also in einem Bereich liegen, der sozusagen die Schnittmenge aus dem blauen und dem roten Bereich der beiden vorigen Zeichnungen bildet, also in dem Bereich von −30° bis 30°. Der Bereich ist in der obigen Abbildung violett eingezeichnet. Der Bereich von −30° bis 30° ist aber genau der Bereich, in den der Haupt-Lagevektor beim Linkstyp zeigt. Es ist also tatsächlich so, dass es sich, wenn Ableitung II positiv und gleichzeitig Ableitung III negativ ist, automatisch und immer um einen Linkstyp handeln muss. Dasselbe gilt analog für die anderen Lagetypen, nur eben mit anderen Ableitungs-Kombinationen. Da es nur sechs verschiedene Lagetypen gibt, erfordert es keinen großen Aufwand, diese zu lernen. Diese Internetpräsenz stellt ein einfaches Hilfsmittel dazu bereit:

Sie können sich Lernkarten ausdrucken, mit denen Sie die sechs charakteristischen Bilder schnell auswendig lernen können. Die Karten stellen die Ableitungen grafisch dar, so dass das Erkennen des Lagetyps rasch zu einer Art „Blickdiagnose“ wird.

Dass die QRS-Komplexe eines echten Elektrokardiogramms etwas anders aussehen als die Zacken, die „Lagetyp-Trainer“ darstellt, ändert übrigens nichts am beschriebenen Vorgehen zur Lagetyp-Bestimmung:

Betrachten Sie einfach einen überwiegend positiven QRS-Komplex als positiv und einen überwiegend negativen Komplex als negativ. So handelt es sich auch bei dem EKG, aus dem der obige Ausschnitt stammt, eindeutig um ein Linkstyp-EKG, denn der QRS-Komplex ist hier in Ableitung II überwiegend positiv und der in Ableitung III überwiegend negativ.

Es kommt vor, dass man nicht sagen kann, ob ein QRS-Komplex insgesamt positiv oder negativ ist, weil zum Beispiel der negative Ausschlag genauso groß ist wie der positive. Das kann daran liegen, dass der Haupt-Lagevektor genau auf der Grenze zwischen zwei Lagetypen liegt (diese Lagetypen werden hier „Zwischentypen“ genannt). Im voreingestellten Anfänger-Modus kommen jedoch keine Zwischentypen vor.

Begnügen Sie sich zunächst mit dem Anfänger-Modus: Drucken Sie die Lernkarten aus und lernen Sie die typischen Bilder der „normalen“ Lagetypen. Sie werden das mit Hilfe der Karten in kürzester Zeit beherrschen! Trainieren Sie dann im Anfänger-Modus, bis Sie die einzelnen Lagetypen sicher erkennen und unterscheiden können. Wenn Sie das geschafft haben, können Sie sich mit den Zwischentypen beschäftigen. Es wird Ihnen dann ganz leicht fallen. Um dieser Empfehlung etwas Nachdruck zu verleihen, werden die Zwischentypen nicht hier, sondern später in dieser Anleitung (im Abschnitt „Der Fortgeschrittenen-Modus“) behandelt.

Die „Lagetyp-Trainer“-Seite benutzen

Die Benutzung der Seite ist einfach. Beim Start wird direkt eine Aufgabe in Form eines stilisierten Elektrokardiogramms angezeigt. Nachdem Sie sich entschieden haben, um welchen Lagetyp es sich handelt, klicken Sie auf dieses stilisierte EKG. Sie sehen dann direkt, ob Sie mit Ihrer Einschätzung richtig liegen. Die für den korrekten Lagetyp charakteristischen Ableitungen werden farbig hervorgehoben. Wenn Sie auf die „Erläuterung“-Schaltfläche klicken, wird außerdem grafisch dargestellt, warum gerade diese Ableitungen für den entsprechenden Lagetyp charakteristisch sind. Zusätzlich wird die genaue Richtung des Haupt-Lagevektors in Abhängigkeit von den einzelnen Ableitungen im Cabrera-Kreis und im Einthoven-Dreieck dargestellt (ähnlich der Darstellung im Kapitel „Grundlagen - die Lagetyp-Bestimmung“ in dieser Einführung).

Um sich die nächste Aufgabe stellen zu lassen, klicken Sie einfach erneut auf das stilisierte EKG.

Anfänger- und Fortgeschrittenen-Modus

Zwischen Anfänger- und Fortgeschrittenen-Modus wechseln Sie über den Menupunkt „Optionen“.

Der Anfänger-Modus

Im Anfänger-Modus werden nur Aufgaben gestellt, bei denen ein eindeutiger Lagetyp (zum Beispiel „Linkstyp“) vorliegt. Zwischentypen (wie z. B. „Linkstyp bis Indifferenztyp“) kommen nicht vor. Dieser Modus ist voreingestellt, wenn Sie die Seite aufrufen.

Der Fortgeschrittenen-Modus

Wie im Abschnitt „Grundlagen - die Lagetyp-Bestimmung“ erwähnt, kommt es vor, dass man nicht sagen kann, ob ein QRS-Komplex positiv oder negativ ist. Das ist dann der Fall, wenn der QRS-Komplex entweder gar nicht sichtbar ist, oder sein negativer Ausschlag genauso groß ist wie sein positiver Ausschlag. Wenn das in einer für die Lagetyp-Bestimmung relevanten Ableitung so ist, dann liegt der Haupt-Lagevektor genau auf der Grenze zwischen zwei Lagetypen (auf den „Lagetyp-Trainer“-Seiten wird das als „Zwischentyp“ bezeichnet).

Ein Beispiel kann das verdeutlichen:

Bei dem rot dargestellten EKG in der linken Spalte handelt es sich um einen Linkstyp: Ableitung II positiv, Ableitung III negativ.
Das blau dargestellte EKG in der mittleren Spalte zeigt einen Indifferenztyp: Für diesen Typ ist charakteristisch, dass sowohl Ableitung III als auch Ableitung aVL positiv sind. Liegt nun der Haupt-Lagevektor auf der Grenze zwischen den beiden Typen, dann ergibt sich das Muster, das in der rechten Spalte dargestellt ist, also sozusagen die Kombination aus den beiden linken Spalten: positive Ableitung II wie beim Linkstyp, Ableitung aVL positiv wie beim Indifferenztyp, und Ableitung III weder linkstyp-typisch positiv noch indifferenztyp-typisch negativ.

Wenn Sie die „normalen“ Lagetypen sicher erkennen können, werden Sie mit den „Zwischentypen“ auch wenig Probleme haben. Sie werden bei der EKG-Befundung in diesem Fall einfach bemerken, dass Sie nicht sicher sagen können, ob ein Linkstyp vorliegt oder doch ein Indifferenztyp. Die Lösung liegt dann auf der Hand: „Links- bis Indifferenztyp“.

Nach der „Lagetyp-Trainer“-Methode brauchen Sie keinen Cabrera-Kreis, weil Sie die Lagetypen an ihrem typischen Muster erkennen. Trotzdem prüfen wir schnell, ob das Gesagte tatsächlich stimmt:

Dass Ableitung III sozusagen „neutral“ ist, bedeutet im Cabrera-Kreis, dass der Haupt-Lagevektor genau senkrecht auf der (hier violett gezeichneten) Ableitung III stehen muss. Er muss also entweder in Richtung 210° oder in Richtung 30° zeigen. Da die Ableitungen II (rot gezeichnet) und aVL (blau gezeichnet) positiv sind, muss der Haupt-Lagevektor im schraffierten Bereich liegen. Damit scheidet Richtung 210° aus - der Haupt-Lagevektor liegt also auf der 30°-Linie. Und das ist tatsächlich genau die Grenzlinie zwischen dem Links- und dem Indifferenztyp.

Klippen umschiffen

Es kann vorkommen, dass Sie keinen Lagetyp bestimmen können. Oder dass jemand einen anderen Lagetyp festgestellt hat als Sie. Woran das liegen kann, wird in diesem Kapitel besprochen.

Sonderfall Sagittaltyp

Der Haupt-Lagevektor ist nur eine vereinfachte Darstellung der tatsächlichen Verhältnisse. Es ist ja am Herzen nicht so, dass die elektrische Erregung schnurgerade in eine Richtung läuft und dann am Ende verpufft. Vielmehr läuft sie in einer dreidimensionalen Schleife über das Herz. Der Haupt-Lagevektor gibt die Hauptrichtung dieser Schleife an. Er zeigt normalerweise mehr oder weniger stark nach links, unten, rechts oder oben. Wie stark genau, also in welchem Winkel, das geben wir mit dem Lagetyp an. Ein Linkstyp beispielsweise sagt aus, dass die Erregungsausbreitung im wesentlichen nach links verläuft.

Nun gibt es durchaus auch den Fall, dass sich die Erregung in der Hauptsache in sagittaler Richtung ausbreitet.

Entsprechend nennt man diesen Lagetyp „Sagittaltyp“. Ein solcher sagittal verlaufender Haupt-Lagevektor wirft auf den Cabrerakreis, der ja in der Frontalebene liegt, keinen „Schatten“, er wird dort nicht abgebildet. Bei einem idealen Sagittaltyp sind also in den Einthoven- und Goldberger-Ableitungen (I, II, III, aVR, aVL, aVF) alle Zacken neutral, d. h. der positive und der negative Ausschlag der Zacken sind gleich groß.
Warum entstehen überhaupt Zacken, wenn der Vektor doch nach hinten zeigt?

Eben weil sich die Erregung schleifenförmig ausbreitet. Auch beim Sagittaltyp liegen Teile der Vektorschleife rechts oder links der Mittellinie. Diese Anteile projizieren sich auf die Frontalebene und hinterlassen so ihre Spuren in den dort liegenden Ableitungen (eben I, II, III, aVR, aVL und aVF). In der Summe aber heben sich diese Spuren auf.

Natürlich verläuft die Erregung nicht bei jedem Sagittaltyp ganz exakt in sagittaler Richtung. In der Regel hat die Richtung des Vektors auch eine Komponente, die sich auf die Frontalebene projiziert.

Sie könnten in so einem Fall durchaus einen der klassischen Lagetypen zuordnen und hätten damit nicht einmal wirklich Unrecht, denn schließlich beschreibt der Lagetyp, wie die Erregung in Bezug auf die Frontalebene verläuft.
Dass der Haupt-Lagevektor trotzdem in der Hauptsache sagittal liegt, erkennen Sie dann daran, dass die Zacken in den Ableitungen der Frontalebene klein sind.

In den beiden Abbildungen kann man das erkennen: Der große, nach hinten gerichtete Hauptvektor läuft auch etwas nach links (bzw. patientenseitig rechts) unten. Dadurch wirft er einen „Schatten“ auf die Frontalebene, wodurch ein Ausschlag in den Frontal-Ableitungen entsteht. Dieser ist jedoch im Vergleich zum Haupt-Lagevektor klein.
Die kleinen Zacken in den frontalen Ableitungen täuschen eine Niedervoltage vor. In den Brustwandableitungen V1 bis V6 dagegen finden sich zum Teil vergleichsweise große Ausschläge, denn diese Ableitungen „schauen“ sozusagen in die Tiefe des Thorax.

Sonderbarer Fall „SIQIII-Typ“

Zum Teil ist in der Literatur von einem weiteren Lagetyp, dem „SIQIII-Typ“ die Rede. Er soll dann vorliegen, wenn in Ableitung I eine S Zacke und gleichzeitig in Ableitung III eine Q Zacke vorhanden ist.
In der Tat ist das ein wichtiges Kriterium in der EKG-Befundung. Ob dadurch jedoch ein eigener Lagetyp definiert wird, darüber lässt sich streiten.
Wenn Sie also z. B. einen Rechtstyp finden, bei dem eine S Zacke in Ableitung I und eine Q Zacke in Ableitung III vorhanden sind, dann schreiben Sie doch einfach „Rechtstyp, SIQIII-Konfiguration“. Damit sollten dann alle zufrieden sein.

Links- bis Rechtstyp?!?

Sie haben die obige Abbildung gesehen und einen Linkstyp diagnostiziert, denn Ableitung II ist positiv und Ableitung III negativ. Ihr Kollege aber sieht einen Rechtstyp, denn Ableitung I und Ableitung aVR sind negativ. Wie kann das sein? Was ist richtig? Links- bis Rechtstyp? Macht keinen Sinn, denn diese beiden Lagetypen haben keine gemeinsame Grenze. Wo liegt der Haupt-Lagevektor?
Nun, keine Ahnung. Selbst wenn man die Zacken in den Cabrera-Kreis einzeichnen würde, würde man keine eindeutige Richtung herausbekommen.
Wie kann das sein? Hat dieses Herz keinen eindeutigen Haupt-Lagevektor?
Natürlich hat es einen. Hier ist schlicht das EKG fehlerhaft. Vielleicht wurden die Elektroden falsch platziert, oder es wurden Kabel vertauscht, oder das Gerät war defekt. Das EKG ist nicht zu verwerten und muss neu geschrieben werden.

Überdrehte Typen im Grenzbereich

Die Grenze zwischen dem überdrehten Linkstyp und dem überdrehten Rechtstyp ist in der Literatur nicht eindeutig definiert. Je nach Quelle findet man Grenzen zwischen 180° und −90°.

Wenn man anfängt, sich mit der Bestimmung von EKG-Lagetypen zu befassen, muss man sich für eine dieser Grenzen entscheiden. Welche man nimmt, ist letztlich jedoch wenig relevant, denn es kommt in der Praxis selten vor, dass der Haupt-Lagevektor in den Grenzbereich zwischen diesen beiden Lagetypen fällt. Wenn Sie also nicht gerade in einem Zentrum für heterotop Herztransplantierte mit Situs inversus arbeiten, brauchen Sie sich darüber nicht den Kopf zu zerbrechen. Und wenn doch, werden Sie wahrscheinlich bald feststellen, dass dort die Klassifikation des EKG-Lagetyps eher eins der weniger brennenden Probleme ist.

Auf den „Lagetyp-Trainer“-Seiten wird die Grenzlinie bei Ableitung aVR, also bei −150° gezogen.

Auch diese Grenze lässt sich mit der Literatur vereinbaren. Wenn also tatsächlich der seltene Fall eintreten sollte, dass Sie in einem EKG einen überdrehten Linkstyp diagnostizieren, während Ihr Kollege einen überdrehten Rechtstyp sieht, dann kann das daran liegen, dass der Vektor im Grenzbereich zwischen den beiden Lagetypen liegt, und Ihr Kollege die Grenzlinie an anderer Stelle zieht. Sie haben in dem Fall beide nicht Unrecht, denn wie gesagt: eine eindeutige Definition dieser Grenze gibt es in der Literatur nicht.